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Mary Stretti – Reflet de Beauté "[Consentement]"
Nouveau formulaire de consentement peeling laser reçu :
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom : ypverqwzol
Prénom : mnjszptxpd
Date de naissance : 2023-05-28
Adresse complète : dfumuivfuy
Code postal / Ville : kysusldwvs
Téléphone : +1-303-875-9713
Email : oprsxpjj@immenseignite.info
Profession (optionnel) : kgqugzqpsw
Date du soin : 2026-06-07
ANAMNÈSE – QUESTIONNAIRE DE SANTÉ
Conditions cochées : Grossesse / allaitement, Diabète, Épilepsie, Maladie auto-immune, Problèmes cardiaques, Troubles hormonaux, Cancer (actuel/passé), Troubles de cicatrisation, Chéloïdes, Herpès récent, Rosacée / couperose, Dermatite / eczéma / psoriasis
Autres pathologies : nhyziyfsqpqedtfxuoqsefnjdkuogo
MÉDICAMENTS / TRAITEMENTS
Médicaments cochés : Roaccutane (-6 mois), Antibiotiques, Cortisone, Traitement hormonal
Lesquels : lfuopjrmxo
HISTORIQUE ESTHÉTIQUE
Historique coché : Soleil récent (-15 jours), Autobronzant, Peeling récent, Microneedling, Laser, Injections (-15 jours)
Date dernier soin : 2024-09-14
TYPE DE PEAU
Type : Sensible
Phototype Fitzpatrick : VI
CONSENTEMENT
Signature client(e) : pzfwfxjpei
Date : 2025-11-25
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Envoyé depuis https://marystretti.com
